비운동성 징후

비운동성 징후 

파킨슨병에서는 진전, 강직, 완서와 같은 운동성 장애 외에도 다양한 비운동성 징후가 나타난다. 비운동성 징후에는 통증, 자세이상, 언어장애, 삼킴 장애, 보행 장애, 장관기능 장애, 방광기능장애, 성기능 장애, 저혈압, 발의 부종, 지루성 피부 등이 있다. 

1. 통증 

파킨슨병에서는 강력한 진통제가 요구될 만큼 심한 통증은 거의 없다. 대부분 경도의 통증이나 불편감이다. 그러나 심한 경우도 없지는 않다. 가장 흔한 증상은 진전이나 강직에 의해 발생되는 것으로 추정되는 팔이나 다리의 통증이나 불편감이다. 지속적인 진전은 상당한 근육의 운동을 요구하기 때문에 근육 피로를 유발할 수 있다. 그러나 진전이나 강직이 오기 전에 초기 증상으로 통증이나 불편감이 나타날 수도 있다. 목 근육의 강직은 두통과 경부통을 유발할 수 있고, 발과 다리의 강직은 쥐가 나는 듯한 증상을 초래할 수도 있다. 발의 강직은 발가락이 오그라드는 증상을 보일 수 있으며, 손의 강직은 writer's cramp를 유발하기도 한다. 

요통도 드물지 않게 나타난다. 환자가 약간 앞으로 구부러진 자세에서는 특히 잘 나타난다. 환자가 자세를 바로 잡거나 눕는 경우에는 신속히 통증이 경감된다. 반면에 앉는 자세에서는 앞으로 꾸부러지는 자세가 되어서 요통을 더 심하게 한다. 그래서 자세이상으로 인한 근육의 긴장과 강직이 주요 원인이 될 것으로 추정되고 있다. 아스피린이나 단순 소염진통제와 같은 일반적인 관절염 치료약제는 요통에 효과적이지 못하다. 

환자는 근육과 연관된 통증이나 불편감 외에 찬 느낌이나 더운 느낌을 신체 일부에 느낄 수도 있다. 손이나 발, 목구멍, 반신 등에 이상온도감을 느낀다. 찬 느낌보다 더운 느낌을 보다 잘 느끼게 되는데, 일부 환자들은 타는 듯한 느낌을 손과 발에서 느끼기도 한다. 

일부 환자에서는 타는 듯한 느낌이 약물이 효과적인 못할 경우에 진전이나 강직이 나타나기전 전구 증상으로 나타나기도 한다. 이러한 경우에는 적절한 치료를 하면 타는 듯한 느낌이 대부분 해소된다. 의학적 용어로 이러한 감각 이상을 “thermal paresthesia"라고 명명할 수 있다. 아직 정확한 기전은 알려져 있지 않으며 항파킨슨병 약제 이외 특별한 치료법도 아직 알려져 있지 않다. 

* 통증 *  

1) 경도의 통증이나 불편감 

2) 근육과 연관된 증상: 두통, 경부통, 요통, 쥐 

3) 이상 온도감

2. 자세 변화  

많은 파킨슨병 환자가 약간 구부정한 자세로 선다. James Parkinson도 shaking palsy의 정의에서 이러한 경향이 있음을 지적하고 있다. 그러나 모든 환자가 다 구부정한 자세로 되는 것은 아니다. 일부 환자는 측면으로 구부린 자세가 되는데, 이러한 자세는 앉을 때 특히 잘 나타난다. 다른 흔한 자세 변화는 서거나 걸을 때 한쪽 팔을 주관절에서 약간 구부린 자세가 되는 것이다. 만약 환자가 걷는 중에 손을 흔들려고 노력하면 이러한 자세는 사라진다. 그러나 환자가 팔을 의지로 흔드는 것을 잊게 되면 곧 이 자세가 나타난다. 

또 다른 비교적 흔하지 않은 자세 이상은 발을 안쪽으로 트는 경향을 보이는 것이다. 이러한 자세 이상은 환자가 특히 앉은 자세로 다리가 쉬고 있는 상태에서 잘 관찰된다. 때로 보행시해 관찰되기도 한다.  

특징적으로 환자들은 이러한 자세 이상을 감지하지 못한다. 환자들은 이러한 자세 이상을 거울에서 발견하고는 놀라기도 한다. 그러나 모든 환자들이 자신의 자세이상을 감지하지 못하는 것은 아니다. 자세 이상을 감지하는 일부 환자들은 스스로 자세를 바르게 하려고 노력함으로써 자세 이상을 어느 정도 교정하기도 한다. 

* 자세 변화 * 

1) 앞으로 구부린 자세

2) 옆으로 구부린 자세 

3) 팔이 주관절에서 굴곡 되는 자세 

4) 발이 안쪽으로 모이는 자세 

5) 대부분의 환자들이 자세 이상을 감지하지 못한다. 

3. 언어 장애 

대부분의 파킨슨병 환자들에서 발병후 수년이 지난 뒤에 언어 장애가 발생한다. 그러나 드물게 초기 증상으로 언어장애가 나타날 수도 있다. 처음 언어장애는 말을 soft하게 하는 경향을 보인다. 대개 본인은 이를 감지하지 못하나 전화통화를 통해 상대방이 말을 잘 알아듣지 못함으로 처음 감지되기도 한다. 연한 발음은 파킨슨병 환자에서 가슴 운동의 감소로 발된다. 가슴 근육의 강직과 완서가 언어의 볼륨에 감소를 초래한다. 

또 다른 언어장애의 특징적인 변화는 단조로운 톤의 언어이다. 그래서 노래 부르기가 어렵고 언어의 억양이 소실되는 경향을 보인다.  

일부 환자에서는 말이 빨라지기도 한다. 단어들이 한데 묶여져 발음되고 중간에 쉬는 틈이 없다. 즉 soft, monotone, rapid speech가 파킨슨병의 특징적인 언어 장애이다. 

그러나 일부 환자에서는 언어가 느려지는 경향을 보인다. 때로 음성 톤이 떨어지거나 높은 톤이 되기도 한다. 드물게 말의 중간에 음절이 계속 반복되는 양상(palilalia)이 나타나기도 한다.  

언어 장애와 더불어 얼굴 표정 감소, 손의 제스츄의 감소 등도 언어소통에 더 어려움을 주게 된다.  

이러한 모든 언어 장애는 적절한 약물 치료로 개선될 수 있다. 그러나 수술로는 도리어 언어장애가 악화되는 경향이 있다. 

* 언어 장애 * 

1) 발병후 수년이 지난 후에 주로 발생 4. 

2) soft, monotone, rapid speech 

3) Palilalia 

4) 얼굴 표정 감소, 손의 제스츄 감소가 언어소통을 더욱 어렵게 한다. 

5) 적절한 약물 치료로 개선 가능 

4. 삼킴 장애 

연하는 복잡한 과정에 의해 이루어지는 연속운동이다. 파킨슨병 환자에서는 목구멍에서 식도로 음식을 내려 보내기 위해 행해지는 목구멍근육의 일연의 정교한 수축과 이완 관정이 느려지게 된다. 그래서 삼킴의 속도가 감소되며, 음식을 먹는 속도도 덩달아 감소하게 된다. 환자는 음식 한 덩어리가 다 내려갈 때까지 기다렸다가 다음 음식 덩어리를 넘겨야 한다. 마치 목구멍 위에 음식덩어리가 넘어가지 않고 얹혀있는 양상이다. 물과 딱딱한 음식은 부드러운 음식보다 삼키기가 어렵다. 삼키려고 서두러다보면 더 어려움을 초래하기도 한다. 그래서 환자들은 인내하고 음식을 천천히 서두르지 않고 먹는 습관을 들이는 것이 바람직하다. 

침 삼킴은 자동적으로 일어나는데 파킨슨병 환자에서는 이러한 자동운동에 장애가 심하게 나타난다. 그래서 침이 입안에 고이게 되고 입바깥으로 흘러내리기도 한다. 침분비가 많아진 것이 아니고 침 삼킴의 속도가 감소되기 때문에 drooling이 나타난다. 약물 치료로 삼킴 기능을 개선할 수 있고, 침분비를 줄일 수 있다. 그러나 과도한 침분비 억제는 도리어 구강 건조를 일으키고 구강 위생을 저해시켜 치주염이나 구내염을 유발시킬 수 있다.

* 삼킴 장애 * 

1) 삼킴의 속도 감소 

2) 물이나 딱딱한 음식을 삼키기 힘들다. 

3) 서두르지 말고 인내하며 천천히 삼키는 습관이 좋다. 

4) 침 삼킴 속도 감소로 침이 고이고 입 밖으로 흘러내림 

5) 항파킨슨병 약제로 삼킴과 침분비를 줄일 수 있다.

5. 보행 장애 

파킨슨병 환자에서 보행은 덜 활기차고, 스텝이 짧으며, 발이 충분히 위로 올라가지 않는다. 그리고 팔의 자동 swing이 감소되거나 소실되어 있다. 도는 속도는 감소되어 있으며 주저주저하면서 돌고 머리, 몸, 다리가 한 덩어리인 것처럼 돌게 된다. 정상인에서는 머리가 먼저 돌고 몸과 다리가 뒤이어 돌게 된다. 

보행이 더 심하게 장애가 오면 여러 가지 이상한 현상들이 나탄다. 우선 보행 동결(freezing) 현상이 나타난다. 발이 땅에 딱 붙은 듯 떨어지지 않는다. 수초 후에 동결현상은 다시 해소된다. 동결 현상은 특히 문간을 지나거나 길을 건널 때, 또는 돌 때 잘 나타난다. 동결현상이 심하면 넘어짐이 자주 일어난다. 동결현상이 현저하면 의자나 침대에서 일어나서 걷기를 시작하기가 매우 어렵게 된다. 동결 현상과 함께 짧고 빠르며 작은 작은 스텝이 동반되는데 이를 festination이라고 한다. Festination이 지속되면 환자는 앞으로 기울어지며 점점 빨라지게 되어 주위에서 잡지 않으면 앞으로 넘어지게 된다. 일부 환자들은 지팡이를 이용해서 앞으로 넘어지는 것을 억제하기도 한다. 앞으로 기울어지는 현상을 propulsion이라고 한다. 일부 환자에서는 뒤로 넘어지는 듯 뒷걸음질을 치게 되는데 이런 현상을 retropulsion이라고 한다. 환자들은 앞으로든 뒤로든 넘어지는데 대한 자동 보호 반사가 현저히 떨어져 있다.  

보행 장애의 정확한 기전에 대해서는 아직 알려져 있지 않다. 그러나 평형 장애가 중요한 역할을 할 것으로 추정되고 있다. 보행 장애 외에도 환자는 뒤로 기울어지는 양상을 보이기도 한다. 보행 장애는 약물에 비교적 잘 반응하는 편이다. 물리치료를 통해 gait training을 하는 것도 도움이 된다. 쉽게 미끄러지지 않는 고무 밑창의 신이 보행 장애를 더욱 악화시킬 수 있다.

* 보행 장애 * 

1) 덜 활기차고, 스텝이 짧으며, 발이 충분히 위로 올라가지 않는다. 

2) 팔의 자동 swing의 감소 

3) 동결 현상 

4) Festination 

5) Propulsion/retropulsion 

6) 뒤로 기울어지는 현상 

6. 장관기능의 변화 

느린 움직임은 팔, 다리 뿐만 아니라 장관운동에도 나타난다. 그래서 변비가 흔하다. 변비의 원인에는 여러 가지가 있는데 우선 먹는 음식량이 적고 물도 적게 마신다. 그래서 변량이 작아지고 굳어지는 현상이 나타난다. 이로 인해 장관운동이 통증을 유발하며 치질이 있는 경우에 이를 악화시킨다. 환자가 적절히 배변하는 습관을 기르게 되면 변비를 완화할 수 있다.

* 장관기능의 변화 

1) 장관운동이 느려짐 

2) 변비 

3) 규칙적인 배변 습관 필요 

4) 음식 및 물 섭취량 증가 필요 

7. 배뇨 장애 

드물게 방광 근육의 느린 수축으로 인해 배뇨의 시간이 느려지는 경향을 보인다. 그리고 효과적으로 충분한 량의 배뇨를 하지 못하기 때문에 잔뇨감이 있어서 환자는 얼마 후 곧 다시 배뇨를 시도하는 현상을 보인다. 일부 환자에서는 오줌 량이 너무 차게 되어 갑자기 마려움이 발생하여 괴로움을 당하기도 한다. 이런 현상은 주로 밤에 여러 차례 나타남으로서 수면을 방해하게 된다. 그러나 매우 심각한 배뇨 장애는 드문 편이다. 배뇨 장애가 심할 경우에는 전립선 비대증이나 방광염, 여성에서 방광의 처짐 등을 의심해서 검사를 시행하는 것이 바람직하다.

* 배뇨 장애 * 

1) 배뇨 시간의 느려짐 

2) 잔뇨감 

3) 배뇨긴박감 

4) 빈뇨 

5) 심할 경우 다른 질환이 동반될 가능성 있다. 

8. 성기능 장애 

인간의 성기능은 상당히 복잡한 면을 가지고 있다. 그리고 개인적이고 은밀한 문제이기 때문에 타인이나 치료를 담당하는 의사에게도 쉽게 이야기를 꺼내기가 어렵다. 그래서 파킨슨병 환자의 매우 드문 환자만이 성기능 장애를 겪는 것처럼 오해되고 있으며, 성기능에 대한 연구도 다른 현상에 비해 현저히 이루어져 있지 않은 실정이다. 

성기능은 신경계의 고위로부터 하위에 이르기 까지 어느 레벨에서의 이상이든 장애를 받을 수 있다.  

파킨슨병에서도 여러 레벨에서 성기능 장애를 초래할 수 있다.  

1) 우선 우울, 불안, 좌절 등으로 리비도가 감소될 수 있다. 

2) 도파민 신경세포계가 리비도의 조절 작용을 한다. 그래서 도파민의 감소는 리비도의 감소를 초래할 수 있다. 레보도파의 치료로 리비도가 호전될 수 있는데, 그 효과는 부분적이거나 만족할 만한 수준일 수도 있지만 리비도가 비정상적으로 과 항진될 수도 있다. 

3) 하위 레벨의 신경계의 침범으로 발기불능이나 사정의 지연이 올 수 있다. 대표적인 예로서 파킨슨 플러스 증후군에 속하는 Shy-Drager syndrome에서 리비도의 감소 없이 발기불능이 나타날 수 있다. 이런 유형의 성기능 장애는 레보도파로 호전되지 않는다. 

4) 강직이나 완서 등으로 인해 성교 시 물리적 움직임에 제한을 받아서 성기능에 장애를 초래할 수 있다. 이러한 장애는 레보도파 치료로 호전될 수 있다. 

5) 진정제, 항우울제, 근육이완제, 수면제 등에 의해 성기능 장애가 초래될 수 있다. 

6) 항콜린성 약물에 의해 성기능 장애가 발생할 수 있다. 항콜린성 약물은 발기 장애와 사정 지연을 초래할 수 있다. 그래서 갑자기 성기능 장애가 발생한 경우에는 약물에 의한 장애를 의심해 보아야 한다.

9. 저혈압 

대부분의 파킨슨병 환자는 혈압이 정상이다. 임상적 경험으로 파킨슨병 환자는 정상인보다 고혈압 빈도가 낮다. 그러나 일부 환자에서 저혈압이 발생한다. 심장과 혈관을 조절하는 교감신경이 파킨슨병에서 손상을 입는 것으로 보고 되어 있다. 만약 심하게 손상을 입을 경우에 저혈압이 발생할 수 있다. 앉은 상태에서는 혈압이 정상이나 선 상태에서 저혈압이 발생하는 기립성 저혈압이 나타난다. 

보통 앉은 자세로 혈압을 재기 때문에 기립성 저혈압의 여부를 파악하기 곤란한 경우가 많다. 기립성 저혈압에 의해 위약감, 실신감, 어지럼증, 두현감 등이 서거나 걸을 때 발생할 수 있다. 기립성 저혈압은 치료 약물, 특히 레보도파에 의해 악화될 수도 있다. 

* 저혈압 * 

1) 기립성 저혈압

2) 심장과 혈관을 조절하는 교감신경의 손상이 원인 

3) 레보도파에 의해 악화될 수 있다. 

4) 증상: 위약감, 실신감, 어지럼증, 두현감 

10. 발 부종 

간혹 발 부종이 발생하는데, 처음 파킨슨병이 발생한 한쪽 발에 먼저 나타나는 경향이 있다. 대개 완서가 상당히 심해진 환자에서 발생하는데, 병변 측 다리를 잘 움직이지 못하기 때문에 부종이 발생할 것으로 추정된다. 관절 운동과 근육의 수축 등이 혈류를 바깥으로 내보내는 역할을 하는데, 이러한 작용이 잘 일어나지 않는 관계로 부종이 발생한다. 만약 환자가 하루 종일 의자에 앉아있게 되면 다리의 정맥에 울혈이 발생하고 체액이 빠져나와 발과 다리의 조직에 저류된다. 이러한 체액의 축적을 부종이라고 한다. 부종은 밤새 호전되며 낮 시간에 증가하는 양상을 보인다. 그러나 파킨슨병 환자에서 이러한 부종은 심한 편이 아니며 아주 나쁜 소견도 아니다. 보행에도 별로 영향을 미치지 않으며 단순히 외관상 문제 정도이다. 파킨슨병을 적절히 치료하고 환자가 보다 운동을 많이 하면 부종은 일반적으로 해소된다. 간혹 이뇨제를 처방하는 경우도 있다. 

* 발 부종 

1) 병변 쪽 발에 잘 발생 

2) 운동 부족으로 체액이 저류된 상태 

3) 낮에 악화되고 밤에 호전되는 양상 

4) 심한 편은 아니며 보행에도 영향을 미치지 않는다. 

5) 항파킨슨병 약제로 호전 

11. 지루성 피부 

파킨슨병 환자에서는 피지선에서 과도하게 지방이 배출된다. 주로 이마, 얼굴, 코 양측, 두피 등에 특히 심하다. 추운 날씨보다 더운 날씨에 더 심한 경향이 있다. 지방 분비는 피부를 자극하여 피부가 붉어지고 가려우며, 낙설(피부 껍질이 벗겨지는 현상)이 나타난다. 피부 자극이 과도하게 되면 지루성 피부염이 된다. 두피에는 dandruff가 형성되기도 한다. 일반적 지루성 피부염 치료로 호전될 수 있다. 환자가 평소에 잘 씻지 않으면 지루성 경향으로 인해 좋지 않은 냄새가 날 수 있다. 환자 스스로 자주 씻는 버릇을 들이는 것이 필요하다.

* 지루성 피부염 

1) 피부에서 지방이 과다분비 

2) 피부를 자극하여 피부가 붉어지고 가려우며, 낙설이 발생 

3) Dandruff, 지루성 피부염 

4) 일반적 치료로 호전 

5) 자주 씻는 습관 필요

12. 과다 땀분비  

과다 땀분비도 파킨슨병에서 다소 흔한 증상이다. 과다 땀분비가 일측에서만 나타날 수도 있지만 일반적으로 전반적으로 나타난다. 과다 땀분비는 불규칙적으로 일어난다. 그리고 정상적 자극에도 과다한 반응을 보이기도 한다. 불규칙성은 땀샘의 신경 조절이 잘 되지 않는다는 점을 의미한다. 파킨슨병 치료로 과다 땀분비는 감소되는 경향을 보인다. 그러나 그 기전에 대해서는 잘 알려져 있지 않다.  

* 과다 땀분비  

1) 흔한 증상중 하나 

2) 불규칙성(irregular bursts) 

3) 정상자극에 과도한 반응 

4) 땀샘의 신경 조절 소실을 반영 

5) 파킨슨병 약물 치료로 호전 

13. 결막염 

눈 깜박임의 감소는 눈에 타는 듯한 느낌 또는 가려움을 느끼게 한다. 눈의 깜박임이 느려짐에 따라 “windshield wiper"의 기능을 제대로 할 수 없기 때문에 먼지, 잔모래 또는 담배 연기와 같은 자극 물질들이 각막에 장시간 남아있게 됨에 따라 눈과 안검이 자극을 받게 된다. 그래서 눈은 붉어지고 눈곱이 눈 가장자리에 끼게 된다. 인공 눈물로 자주 씻어 줌으로서 이러한 자극 현상을 완화할 수 있다. 

* 결막염  

1) 눈 깜박임의 감소 

2) “windshield wiper" 

3) 눈이 붉어지고 눈곱이 낀다. 

4) 인공눈물로 세척이 효과적임

14. 글쓰기  

파킨슨병에서 글쓰기에 특징적인 변화가 온다. 그런대로 처음에는 제대로 쓰지만 쓰기를 계속하면 점점 글씨 크기가 작아지고 끝에 가서는 거의 알아보지 못할 정도로 작아진다. 그러나 돋보기로 이를 보면 글자 형태는 크게 변형되지 않음을 알 수 있다. 이를 micrographia라고 한다. 그리고 자세히 보면 글씨 속에 떨림 흔적이 있음을 감지할 수 있다. 파킨슨병 치료로 글쓰기도 호전될 수 있다. 정상으로 될 수도 있지만 너무 교정이 되어서 큰 글씨로 굵게 글씨를 쓰는 경우도 발생한다. 이러한 글씨체는 chorea의 특징이다. 

* 글쓰기 * 

1) 글씨가 점점 작아진다. 

2) 진전이 뒤섞인다. 

3) 항파킨슨병 약제로 호전된다. 

4) 과다 교정되어서 굵고 큰 글씨를 쓸 수도 있다. 

15. 시각 장애 

가끔씩 오래된 파킨슨병 환자들이 글을 읽기 어렵다는 불편을 호소하는 경우가 있다. 그러나 안과적으로 특별한 이상을 발견할 수 없는 경우가 대부분이다. 시력도 정상인 경우가 대부분이다. 일부 환자는 약물 때문이라고 고집을 하기도 한다. 

그러나 그 이유는 안구운동이 잘되지 않아서 빠르고 부드럽게 글 라인을 따라 안구가 움직여지지 않기 때문이다. 안구는 불규칙하고 jerky한 양상으로 움직인다. 그래서 안구가 느려지고 점핑하기도 한다. 그리고 라인 끝에서 다시 back하여서 아래 있는 그 다음 라인의 처음을 바로 찾기가 힘들다. 그래서 환자들에게는 읽기가 상당히 힘든 작업이 될 수 있다.  

안구운동도 파킨슨병의 보행과 유사하다. 자세히 관찰하면 festination, freezing, slowing 등이 나타난다. 

또 안구가 한쪽으로 비자율적으로 움직여가는 현상 즉 ocular lateropulsion이 나타날 수 있다. 이는 환자가 보행 시에 한쪽으로 기울어지는 현상과 유사하다.  

외안구 근육의 조정 장애는 항도파민 치료로 호전될 수 있다. 그러나 완전히 호전되지는 않는다.  

그러나 파킨슨병에서 안구운동 장애는 심한 편은 아니다. 만약 항파킨슨병 약물에 반응하지 않고 또한 시각 증상이 심한 경우에는 진단을 다시 의심해보는 것이 좋다.  

드물게 복시가 발생할 수 있는데, 이는 안구근육을 조정한 신경세포에 문제가 있기 때문에 발생할 것으로 추정되고 있다. 복시 증상은 증상의 정도가 변하는 경향이 있으며 인간의 뇌는 복시에 대해 적응하는 능력이 있어 일정 기간이 경과하면 환자에게 크게 불편을 초래하지는 않는다. 

간혹 시력이 파킨슨병에서 감퇴되는 경우가 있는데, 망막세포에 도파민이 결핍되기 때문일 것으로 추정되고 있다. 시각유발전위에서 파형의 잠복기가 느려지는 경향이 있는데 이러한 이상도 망막세포에 도파민이 결핍되기 때문인 것으로 추정되고 있다. 이를 뒷받침하는 소견으로서 레보도파 치료를 하고나면 시각 유발전위의 잠복기가 정상화된다는 점이다.  

* 시각 장애 

1) 안구운동 장애 

2) Festination, freezing, slowing 

3) Ocular lateropulsion 

4) 복시 

5) 시각 장애: 도파민 결핍과 연관됨 

6) VEP 잠복기 연장 

7) 레보도파로 호전