| 전문지식

파킨슨병은 도파민의 불충분한 생성과 작용에 때문에 발생한다. 

우리 인체에는 부족한 도파민에 적응할 수 있는 버프 시스템이 존재한다. 

그래서 비록 후대에 오면서 파킨슨병의 발생의 빈도가 증가했지만 어느 범위내로 균형을 유지하면서 현재까지 인간의 생존과 함께 파킨슨병이 공존했을 것으로 본다. 

1. 고대 역사 인디아의 AYURVEDA에는 파킨슨병의 증상에 대한 기술이 되어 있다.

즉 5000 B.C. 경 파킨슨병을 ‘Kampavata’라고 기술하고 있다. 그리고 ‘Kampavata’를 치료하기 위해 열대 콕과 식물인 ‘Mucona Pruriens(Atmagupta로 불려짐)’를 사용하였다. 

‘Mucona Pruriens’의 씨는 자연상태에서 L-dopa를 다량 함유한 식물로서 현재까지도 파킨슨병의 치료에 활용되고 있다.

B.C 18세기 Homer에 의해 기록된 Illiad Odyssey에서 septuagenarian King인 Nestor가 파킨슨병과 유사한 증상을 언급하고 있다. 

즉 “ 내 비록 무장 전쟁에는 참석하고 있지만 운동경기에 나가서 싸울 능력은 없다. 

내 팔다리는 더 이상 건장하지 못하고 팔도 내 어깨에서 자유롭게 흔들려지지 않는다.

” Su wen은 가장 오래된 중의학서적이다. 이 서적은 B.C. 500년경에 씌여졌는데, 여기에서도 파킨슨병의 증상에 대한 기술이 남아있다. 구약과 신약의 성경에서도 파킨슨병의 증상에 대한 기술이 있다. 

구약의 전도서 12장 3절에 “집의 경비원이 떨고 , 그 강하던 남자가 구부러질 때...”라는 기술이 있으며, 신약성경 누가복음 13장 11절에 “18년동안 불구가 된 여인이 있으니... 허리가 굽고 온전히 일어설 수가 없다.”라는 기술도 있다. 

파킨슨병의 증상은 고대 그리이스 의사 Galen(129-200 AD)도 기술하였는데, 손의 휴지기성 진전에 대한 언급을 하고 있다. 

이뿐 아니라 가슴 두근거림, 경련, 떨림 등 기타 운동기능의 장애에 대해서도 구체적으로 기술하고 있다. 

Galen은 떨리는 형태와 기원에 따라 진전의 유형을 구별하기도 하였다. 갈렌은 노인에서의 떨림은 사지 운동 조절 능력이 감퇴하기 때문에 나타난다고 기술하였다. 

그리고 진전을 극복할 수 있는 길은 발생 원인을 제거하는 것인데 노인에서는 이것이 불가능하다는 언급도 하고 있다.

2. 중세 역사 비잔틴 제국 시절 Paul of Aigina(c625-c690)은 진전은 알코올 중독에 의해 발생한다고 하였으며, Mettler는 이를 "senile paralysis agitans"라고 해석하였다. 

Yahya Ibn Sarafyun은 9세기 후반의 기독교 의사로서 통증, 통풍, 마비, 진전 등의 신경계 질환에 대한 여러 가지 처방을 기술하였다. 

여기에는 rosemary, cypress, cardamom, pepper corns, myrrh, frogs 등이 들어 있다. 

이를 갈아서 마비되거나 뻗뻗해진 사지에 발랐다고 기술되어 있다. Ibn Sina(c980-1037)은 페르시아 의사로서 “Canon of Medicine"에서 신경계 질환에 대한 기술을 하면서 진전을 치료하기 위해 바닷물이나 미네랄 워터에 목욕하는 것을 권유하였으며, 비버의 항문샘의 추출물(oleum castoreumj-일반적인 경련이완제)과 벌꿀, cold oil을 섞어서 경구약을 만들어 복용토록하는 기술도 하였다. 

16세기 William Shakespeare(1564-1616)의 희곡에서도 파킨슨병의 증상에 대한 기술이 주인공들의 대화 중에 나타난다. 

17세기 John Aubrey(1626-1697)는 철학자 Thomas Hobbes(1588-1679)에 대한 전기를 저술하였다. 여기에서 John Aubrey는 Thomas Hobbes의 말기 증세를 “Saking Palsey"라는 용어로 기술하고 있다. 

즉 ” 그는 손에 shaking palsey를 가지고 있었는데, 그 정도가 점차 심해져서 수년 후 죽기전에는 자기 이름도 쓸 수 없는 상태가 되었다“라고 기술하였다. 

18세기 외과의사 John Hunter(1728-1793)은 Lord L의 증상에 대한 강의에서 “그의 손은 머무러지 않고 계속 움직였으며, 피곤함도 몰랐다. 그러나 잠을 잘 때는 떨리지 않았으며, 일어난 후 얼마있지 않아서 다시 움직여지기 시작하였다.”고 말하였다. 

아마도 이 강의에 James Parkinson이 참석했던 것으로 후대인들은 추측하고 있다. 최초 공식적인 기술 파킨슨병은 영국 의사 Jame Parkinson(1755-1824)에 의해 “An Essay on the Shaking Palsy"라는 책에 처음으로 공식적으로 기술된다. 

James Parkinson은 그의 6명의 환자의 의학적 병력을 체계적으로 기술하였다. 한 환자는 거의 마지막 단계까지 관찰하였으며, 다른 두 환자는 런던의 거리에서 만났다.

4번째 환자는 농양을 치료하기 위해 병원을 내원했던 환자로서 2-3주간 관찰하였다. 

다섯 번째 환자는 심사로서 뛰는 자세로 계속 갔기 때문에 넘어지지 않기 위해 다른 사람의 부축이 필요했다. 

마지막 환자는 뇌졸중으로 진전이 있던 팔이 마비된 후에 진전이 사라진 환자였다. 

얼마후 마비에서 회복된 후에 shaking이 다시 나타났다고 파킨슨은 기술하고 있다. 

그는 이 질환의 증상을 정확하게 기술하기를 원했다. 그리고 이 질환이 후대 의사들의 많은 관심을 가져서 무슨 질환인지 규명되기를 바랬다. 그의 기술을 원어대로 쓰면 아래와 같다.

" Involuntary tremulous motion, with lessened muscular power, in parts not in action and even when supported; with a propensity to bend the trunk forwards, and to pass from a walking to a running pace : the senses and intellect being uninjured." 

최초로 명명된 환자 Wilhelm von Humboldt(1767-1835)는 철학자이자 외교관으로서 1828년부터 1835년 사망할 때까지 James Parkinson보다 더 자세히 자신의 의학적 기왕력을 기록하였다. 그는 휴지기성 진전과 서동(akinesia), 글이 작게 씌여지는 현상(micrographia), 파킨슨병의 자세 등에 대해 세밀하게 기록해 두었다. 

파킨슨병의 명명 Jean-Martin Charcot(1825-1893)와 Alfred Vulpian(1826-1887)은 James Parkinson이 기술한 임상 증상에 더하여 masked face, akathisia, 사지의 contractions, rigidity, micrographia, thermal paresthesia 등을 추가하여 한 증후군으로 묶었다. 

그리고 1867년 Charcot는 Datura plant에서 추출한 alkaloid drug hyoscine(혹은 scapolamine)을 치료에 처음으로 도입하였다. 

Charcot는 진전이 없이 강직만 나타나는 환자를 경험하고 이 환자에서 마비가 없는 것을 확인한 후 “Paralysis agitans"라는 명명이 잘못되었다고 하였으며, “Paralysis agitans" 대신 처음 공식적인 기술을 한 James Parkinson의 이름을 따라 Parkinson's disease로 개명할 것을 제안하였다.

Charcot의 제자들은 파킨슨병에 대한 많은 연구를 하였다. 그들이 화가인 Paul Richer와 함께 그린 ”Marie Anne Gavr..."는 수년에 걸친 파킨슨병의 진행을 보여주고 있다. 

흥미롭게도 이 그림에서 보이는 모습이 현재까지도 그 병태생리에 대한 이견이 분분한 “Kamptocormia”이다. 

19세기에 역시 파킨슨병 연구에서 빼어놓을 수 없는 학자가 영국의사인 Sir William Gower이다. 

그는 “Manual of Diseases of the Nervous System"에 파킨슨병에 대한 자신의 의견을 잘 피력해 두고 있다. 그는 80명의 파킨슨병 환자를 대상으로 임상적 분석을 하였다. 

63%로 남자가 더 발생빈도가 높았으며 발병 시작은 29세에서 69세 사이에 되었으며 대부분 40대 이후에 발병하였다. 그리고 반 이상이 50-60대에 발병하였다. 

그는 유전성 원인도 15%에 있었으며, 1/3 환자에서 감정, 육체적 손상, 급성 질환 등의 원인 질환이 있다는 점도 기술하였다. 그는 2/3 환자에서 진전이 육체적 이상에 앞서 나타났으며 근력 약화에 Charcot보다 더 많은 관심을 가졌다. 

그래서 Charcot와는 달리 “Paralysis agitans"라는 병명이 적절하다는 의견을 표현하기도 하였다. 명화속의 파킨슨병 18세기 후반 Rembrandt의 “The Good Samaritan"에서는 여관 주인이 사마리아인이 준 동전을 엄지와 검지로 잡고 있으면서 손이 떨리는 모양을 하고 있다. 그리고 등이 구부정하게 굽어 있으며 얼굴도 표정이 굳은 양상을 보인다. 

증상에 대한 이해 진전과 강직에 대해서는 Charcot에 의해 잘 알려졌지만 서동에 대해서는 Vlaveleira(1872)가 처음으로 파킨슨병의 한 증상으로 인정하였으며, Jaccoud(1873)가 이를 akinesia라고 명명하게 되었다. 

그리고 Cruchet(1925)가 bradykinesia라는 증상명을 도입하면서 bradykinesia를 파킨슨병의 한 증상으로 간주했다. L-DOPA의 역사 파킨슨병의 환자 뇌의 생화학적 변화는 스웨덴의 과학자 Arvid Carlsson의 혁혁한 공로로 밝혀지게 된다. 

이전까지는 도파민이 노에피네프린의 전구물질로만 알려졌었는데, Arvid Carlsson은 도파민이 하나의 독립된 신경전달 물질임을 증명하였다. 

그는 뇌의 도파민 량을 측정하는 방법을 개발하였으며, 기저핵에서 도파민 농도가 특히 높다는 사실을 발견하였다. 그는 또 reserpine을 투여한 실험동물에서 기저핵의 도파민 농도가 감소하고 운동 조절 능력이 떨어진다는 사실도 밝혀냈다. 

이 효과는 파킨슨병의 증상과 유사한 것이었다. Arvid Carlsson은 이러한 공로로 2000년 그의 동료인 Eric Kandel과 Paul Greengard와 함께 노벨 의학상을 수상하였다. 

치료제로서 L-DOPA의 활용 그러나 도파민은 BBB(혈액-뇌 장벽)을 통과할 수 없다. 

그래서 BBB를 통과할 수 있는 도파민의 전구물질인 L-DOPA에 대한 많은 연구가 이루어졌다. 

초기에 L-DOPA를 주사했을 때 일시적으로 호전은 되었으나 심한 독성 반응이 나타났다. 

George C Cotzias(1918-1977)가 치료의 대 변환점을 만들게 된다. 아주 소량의 DOPA를 경구로 매 두시간마다 투여를 하면서 계속 관찰하였다. 그리고 환자의 증상이 확연히 좋아진 안정상태가 될 때까지 서서히 DOPA 량을 증량하였다. 이 연구의 결과는 1968년에 발표되어 학계에 엄청난 파문을 일으켰다. 

그의 연구 결과는 다른 연구자들에 의해서도 확인되었으며 현재까지도 파킨슨병 증상의 기본 치료법으로 사용되고 있다. 

L-DOPA + Carbidopa L-DOPA는 엄청난 치료 효과를 발휘했으나 위장장애를 위시한 부작용도 만만치 않았다.

L-DOPA가 dopamine으로 변화되면서 원치않는 증상이 발생된 것이었다. 

그래서 Dopa decarboxylase 억제제를 첨가하여 도파민으로 변환되는 것을 최대한 억제하는 방법이 개발되었다. 현재 파킨슨병 치료에 사용되고 있는 L-DOPA 제품은 L-DOPA + Carbidopa로 구성되어 있다. 

최근에는 여기에 덧붙여 COMT억제제까지 추가한 제품이 개발되어서 L-DOPA의 농도를 더욱 높게 유지하고 있다. 

REFERENCES Http://Viartis.net/parkinsons.disease/history.htm Cotzias G. L-Dopa for Parkinsonism. NEJM 1968:278:630. Parkinson J An essay on the shaking palsy. 1817. J Neuropsychiatry clin Neurosci 2002;14:223-236. Duvoisin RC. A Brief history of parkinsonism. in Neurologic Clinic(Parkinson's disease), edited by Cedarbaum JM et al.